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▲ 王俊玲，广东省名中医、医学博士、主任中医师、广东省首批名中医师承项目指导老师、硕士研究生导师。师从当代妇科八大家之一罗元恺教授以及国医大师刘敏如教授，从事妇科医教研30余年，具有丰富的临床经验。在中西医结合妇科临床工作中取得显著成绩，在不孕症、反复自然流产、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、异常子宫出血、卵巢早衰，高泌乳素血症等病证的理论研究和临床治疗方面，有较深的造诣。先后主持省中医药局课题八项，市科技局课题三项，获得广东省中医药科技进步三等奖一项，在国家级、省级杂志发表医学论文30多篇。深圳市妇幼保健院中医科在她的带领下于2010年7月被评为深圳市中西医结合妇科特色专科，2012年3月被确定为广东省十二五中医重点专科建设单位。2011年深圳市妇幼保健院被卫生部国家中医药管理局和总后勤部卫生部命名为全国综合医院中医药工作示范单位，为深圳市首家获此殊荣的单位。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。【基本资料】
徐某，女性 ，时年30岁，因“未避孕未孕3年”于2020年6月17日初诊。 患者平素周期7/35-38，量中，无痛经，LMP：2020年6月14日，无痛经。孕0产0，近3年未避孕，有孕求。舌瘀紫，苔薄白，脉细涩。 首诊证候 辅助检查： 2019年8月造影检查示：双侧输卵管通畅。男方弱精，左精索静脉曲张。2020年6月17日（月经第4天）查FSH7.09IU/L，LH10.21IU/L，PRL26.84ng/ml，T0.71nmol/L，E2 35.95pg/ml，2020年6月10日男方精液示：PH7.0，精液活力：A+B38.1%。 【 辨证论治 】 中医诊断： 1、不孕症；2、月经后期。 辨证： 肝郁脾虚痰湿血瘀。 西医诊断： 1、 不孕症（原发不孕）； 2、 异常子宫出血 。 治法： 健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕。 处方： 中药： 当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、山萸肉15g、山药10g、熟地30g、巴戟天30g、甘草3g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。 西药： 克罗米芬片，每次50mg，每日1次，口服，连服5天。 【 随诊过程 】 二诊：2020年6月24日 月经第11天，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌瘀紫，苔薄白，脉细涩。辅助检查：今日B超：子宫内膜7mm，左侧卵泡12×13mm。 辨证： 肝郁脾虚痰湿血瘀。 治法： 健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕。 处方： 当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、丹参10g、牛膝10g、巴戟天30g、甘草3g，颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。 三诊：2020年6月28日 月经第15天，无不适，舌暗红，苔黄，脉滑。辅助检查：今日B超：子宫内膜10mm，右侧卵泡20×17mm。 辨证及治法同前。 处方： 守上方继续治疗4天。 四诊：2020年7月2日 LMP：2020年6月14日，今日月经第19天，基础体温上升1天，无其它不适，舌暗红，苔薄黄，脉滑。辅助检查：今日B超：子宫内膜12mm。 辨证及治法同前。 辨证： 脾虚痰湿。 治法： 健脾化痰。 处方： 西药： 黄体酮胶囊，每次100mg，每日2次，连用10天。 五诊：2020年7月19日 女方病历： LMP：2020年6月14日，现月经未来潮，舌暗红，苔白，尺脉沉。辅助检查：今日（月经第36天）查P0.8ng/ml，E2 10pg/ml，HCG0.2IU/L。 辨证： 瘀滞胞宫。 治法： 活血通经。 处方： 小茴香12g、白芍10g、川芎12g、炮姜6g、桂枝12g、当归10g、牛膝10g、丹参10g、延胡索10g、川楝子10g、甘草3g、香附10g，颗粒剂，5剂，日1剂，分2次冲服。 男方病历： 男方无特殊不适。舌红苔黄，脉弦数。2019年1月5日查精液常规a+b=5%+10%，彩超示左侧精索静脉曲张。 中医诊断： 男性不育症。 辨证： 下焦湿热。 西医诊断： 1、男性不育症；2、弱精子症；3、精索静脉曲张。 治法： 活血祛湿通络。 处方： 粉萆薢10g、黄柏12g、车前子15g、茯苓10g、苍术10g、水蛭3g、莲子10g、石菖蒲6g、丹参10g、甘草3g、地龙10g，颗粒剂，14剂，日1剂，分2次冲服。 六诊：2020年7月29日 LMP：2020年7月18日，无特殊不适，舌淡红，苔薄，脉沉。辅助检查：今日（月经第12天）B超：子宫内膜7mm，右侧卵泡15×17mm。 中医诊断： 1、不孕症；2、月经后期。 辨证： 肝郁脾虚痰湿血瘀。 西医诊断： 1、原发性不孕症；2、异常子宫出血。 治法： 健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕 。 处方： 当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、丹参10g、牛膝10g、甘草3g、巴戟天30g，颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。 七诊： 2020年8月2日 LMP：2020年7月18日，舌淡红，苔薄，脉滑。辅助检查：今日（月经第16天）B超：子宫内膜14mm，右侧卵泡30×26mm。 辨证： 痰瘀互结。 治法： 活血通络，调经助孕。 处方： 中药： 桂枝12g、茯苓10g、赤芍10g、丹参10g、桃仁10g、巴戟天30g、三棱10g、莪术10g、牛膝10g、益母草15g、甘草3g，颗粒剂7剂，日1剂，分2次冲服。 西药： HCG针，10000U，肌注。 八诊：2020年8月19日 LMP：2020年7月18日，稍觉腹痛，舌淡红，苔薄，脉滑。辅助检查：今日P40.2ng/ml，E2 616pg/ml，HCG690.4IU/L。甲功正常。 中医诊断： 1、胎动不安？2、异位妊娠待排。 辨证： 脾虚夹血瘀证。 西医诊断： 1、早孕？2、异位妊娠待排。 治法： 健脾祛湿安胎。 处方： 当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、党参10g、熟地黄10g、甘草3g、山药10g，颗粒剂7剂，日1剂，分2次冲服。 九诊：2020年9月9日 无特诉不适，8月26日P40.2ng/ml，E2 453pg/ml，HCG15651IU/L。彩超示宫内早孕，孕囊14×10mm，可见卵黄囊，未见胚芽。9月9日P36.4ng/ml，E2 2417pg/ml。今日彩超示宫内早孕，孕囊39×29mm，胚芽长约8mm，可见心管搏动。大小约孕7+周。 中医诊断： 早孕。 辨证： 脾肾两虚。 西医诊断： 早孕。 治法： 补肾健脾安胎。 嘱不适随诊，按期产检。【按语】
本患者是因为原发性不孕来就诊。原发性不孕是指有性生活的女性，在没有过任何妊娠或流产情况下，未采取避孕措施1年没有怀孕，原发性不孕症率发病率3-5%。导致原发性不孕因素很多，有男方因素也有女方因素，女方因素有：排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素、阴道因素等。男方因素有：精液异常，性功能异常，免疫因素等。
本患者未避孕3年未孕，月经周期稍长，辨证属于肝郁脾虚痰湿血瘀证，故予当归芍药散为基础方加减治疗。当归芍药散出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”;《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”。方中重用芍药养血敛阴，柔肝止痛，还可利小便，《神农本草经》云“主邪气腹痛，……止痛，利小便”。当归助芍药补养肝血，川芎行血中之气，三药为“血分药”，共用以调肝。泽泻用量亦较重，功在渗利湿浊，白术、茯苓健脾除湿，三药为“气分药”，合用以治脾。全方调肝养血，健脾利湿，是肝脾两调、血水同治之方，具有健脾利湿、养血疏肝及活血利水之多种功效，凡符合肝郁脾虚、血滞湿阻之肝脾不调的妇科疾病均可应用。初诊时为卵泡期，故加用山萸肉、山药、熟地补肾养精促卵泡发育，重用巴戟天温润填精，于阳中求阴。排卵期加用益母草、川牛膝、丹参、鸡血藤等活血通络之品促卵泡排出。因患者久婚不孕，肝郁气滞血瘀，故月经期因势利导，予少腹逐瘀汤加减温经化瘀通络治疗。经净后继续予周期疗法调经助孕治疗。
同时，该患者婚久不孕考虑与男方精液活力欠佳亦有关系，故给予夫妻同调。男方辨证属下焦湿热，故予萆薢、黄柏、车前子补肾清热利湿，分清化浊。茯苓、苍术、莲子、石菖蒲健脾祛湿，水蛭、地龙、丹参活血化瘀通络，使下焦湿浊瘀滞之证得解，男精得壮，女经得调，故能摄精成孕。
（本案编者：刘新玉）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 ■
【来源：《广东省名中医王俊玲妇科医论医案精粹》，王俊玲主审，深圳市妇幼保健院广东省名中医王俊玲传承工作室整理，2021.09，广东科技出版社，宁艳、刘昱磊、滕辉主编 】
